Aort yaralanması

Laparaskopik obezite cerrahisi sırasında ölümcül nadir komplikasyon: aort yaralanması

01-10-2018

Bariatrik cerrahi, ülkemizde ve dünyada son on yıl içerisinde giderek popüler hale gelen ve daha çok tercih edilmeye başlanan, obezite tedavi yöntemlerinden biridir. Bariatrik cerrahi işlemlerinin % 5’ini laparoskopik sleeve gastrektomi oluşturmakta ve bu alanda hasta sayısı hızla artmaktadır.

Bariatrik cerrahinin laparoskopik olarak yapılması; uygulanmasının daha kolay olması, vücut fizyolojisinde ciddi değişikliklere yol açmaması, analjezik tüketiminin azalması, erken mobilizasyon ve daha kısa hastanede kalış süresi ile ilişkili olsa da bariatrik cerrahide vasküler yaralanma ve bağırsak perforasyonu gibi ölümcül nadir komplikasyonlar ile karşılaşılabilir.

Vasküler yaralanmalar, laparoskopik cerrahinin majör komplikasyonlarının üçte birini oluşturur. Vasküler aort yaralanması, daha sıklıkla ilk trokar girişi esnasında görülmekte ve bu yaralanmanın literatürde 0.43 oranında olduğu belirtilmektedir. Morbid obez hastalarda, artmış yağ dokusundan dolayı kalın karın duvarı ilk trokarın geçişini zorlaştırmaktadır. Olgu sunumumuzda, laparoskopik sleeve gastrektomi cerrahisi esnasında iyatrojenik aort yaralanmasına bağlı majör kanama komplikasyonuna yaklaşımın önemini vurgulamayı amaçladık.

OLGU

Kırk altı yaşında kadın hasta, genel cerrahi tarafından morbid obezite nedeniyle elektif  laparoskopik sleeve gastrektomi operasyonuna alındı. Preoperatif fizik muayenesi ve rutin kan testleri normaldi. Geçirilmiş batın operasyonu veya kanama problemi yoktu. Sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri 135/70 mmHg olup nabız 76 atım/dakika idi. Hastaya supin pozisyonda genel anestezi uygulandı ve periton boşluğuna bir Veress iğne ile girildi. Daha sonra karın boşluğu CO2 gazı ile 15 mm Hg’lik bir basınç altında tutuldu.

Periton boşluğuna trokar yerleştirilmesini takiben aktif hemorajinin olması ve hastanın hemodinamisinde bozulma gözlenmesi üzerine majör damar yaralanmasından şüphelenildi. Kalp Damar Cerrahi uzmanı acil şartlarda operasyona dahil oldu. Hemen orta hat kesi ile eksploratif laparotomi yapılıp, kanama manuel kompresyon ve klemple damara baskı uygulanarak göllenme önlenmeye çalışıldı. Kan basıncı 60/30 mmHg ve kalp hızı 125 atım/dakika olan hastaya santral venöz kateter takılıp intraarteryal monitörizasyon sağlandı.

End-Tidal-CO2 basıncı yaklaşık 20 mmHg değerlerine düştü. Hastaya yoğun mayi replasmanı, kan transfüzyonu uygulandı ve vazopressör destek başlandı. Anterior ve posterior abdominal aort laserasyonu yaklaşık 1 cm tespit edildikten sonra vasküler hasarın primer onarımı yapıldı. Hastanın kontrol hemoglobini 4.5 gr/dl saptandı.

İlk olarak grup spesifik eritrosit süspansiyonları temin edilinceye kadar 2 Ünite O Rh negatif eritrosit süspansiyonu verildi. Perioperatif toplam 4 ünite eritrosit süspansiyonu, 2 ünite taze donmuş plazma, 4000 cc dengeli kristaloid solüsyonu, 1000 ml kolloid solüsyonu, 2 ampül Calcium, toplam 10 ampul Sodyum bikarbonat, 1 amp Lasix verildi. Kanama kontrol edildikten ve hastanın hemodinamisi düzeldikten sonra dren konularak operasyon sonlandırıldı.

Hasta entübe vaziyette anestezi yoğun bakım ünitesine transfer edildi. Yoğun bakımda 2 ünite eritrosit süspansiyonu verilerek hemoglobin değeri 12 g/dL’ye kadar yükselen ve hemodinamisi stabil  seyreden hasta ikinci günde ekstübe edildi. Postoperatif dördüncü gün genel durumu ve vitalleri stabil olan hasta genel cerrahi servisine devir edildi. Operasyondan sonra vasküler komplikasyona sekonder herhangi bir sekel olmayan hasta postoperatif onuncu günde taburcu edildi.

SONUÇ

Laparoskopik cerrahi sırasında abdominal aort yaralanması, ilk trokarın girişi sırasında ortaya çıkabilir. Anestezi uzmanları trokar girişi sırasında iyatrojenik majör damar yaralanması riskinin farkında olmalıdır. Ani hemodinamik instabilite gelişir ise büyük damar yaralanma olasılığı cerrahlara bildirilmeli ve bu durum erken tanınarak hızlı ve etkin bir şekilde yönetilmesi gerekmektedir. Bu tür komplikasyonlar için preoperatif basit kan grubu tayini ve yoğun bakım hazırlığı akılda bulundurulmalıdır.